Taux de remboursement

Le remboursement est généralement calculé sur la base du taux de 80% du tarif applicable, la part de 20% laissée à la charge de l'assuré étant communément appelée « ticket modérateur ».

Toutefois, le taux est de 100% pour les assurés suivants :

  • Les assurés ayant la qualité de :
       - Fonctionnaires de l’Etat et de la Commune en activité 
       - Fonctionnaires titulaires de l’Etat et de la Commune retraités domiciliés à Monaco 
       - Agents de l’Etat et de la Commune justifiant d’une ancienneté cumulée de deux années pour un emploi à temps plein au sein du secteur public 
  •  Les assurés ou ayants droits bénéficiaires d’une exonération du ticket modérateur (ETM)

 

Ce taux de 100 % s’applique à ces assurés dans les cas suivants :

  • Les actes médicaux (hors dentaire et biologie) qui, codifiés selon la Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM), ont une base de remboursement égale ou supérieure à :
       - 140,14 € lorsque les honoraires sont fixés selon le tarif conventionnel 
       - 91,00 € lorsque les actes sont dispensés en soins externes dans les hôpitaux publics français 
    Lorsque la réalisation de ces actes nécessite une hospitalisation, l’exonération du ticket modérateur est étendue à l’ensemble des frais médicaux exposés au cours du séjour hospitalier

 

  • Les transports en ambulance

 

  • Le forfait journalier

 

  • Les médicaments d’exception

 

  • Le grand appareillage

 

  • Les frais de séjour relatifs à une hospitalisation continue supérieure à trente jours 

 

  • Les soins dispensés aux enfants prématurés dans un centre ou un service spécialisé 

 

  • L’hospitalisation des nouveau-nés lorsqu’elle a lieu dans les trente jours suivant la naissance 

 

  • L'achat ou la réparation des appareils de prothèse ou d'orthopédie (grand appareillage) 

 

  • Certains médicaments ou produits d'origine humaine 

 

  • Les traitements d'orthodontie 

 

  • Les dépenses de santé des invalides 

 

  • Les dépenses de santé liées à un accident du travail ou à une maladie professionnelle 

 

  • Le remboursement de certains frais médicaux de la future mère, dès le premier jour du sixième mois de grossesse et jusqu'à la veille de l'accouchement 

 

  • Le remboursement des frais de séjour à l’hôpital ou en clinique lors de l’accouchement, dans la limite des tarifs réglementaires 

 

  • Le remboursement des vaccins antigrippaux lorsque le bénéficiaire est âgé de plus de 65 ans 

 

  • Les investigations nécessaires au diagnostic de la stérilité et pour le traitement de celle-ci

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